생활이 어려운 가정에서 출생한 미숙아 및 선천성이상아에 본인부담금의 의료비를 지원하여 과다한 의료비 지출로 인한 치료포기 등으로 발생되는 장애와 영아사망을 예방하기 위함

미숙아 정의

• 임신 37주 미만의 출생아 또는 출생시 체중이 2,500g미만의 출생아로서 보건소장 또는 의료기관의 장이 임신 37주 이상의 출생아 등과는 다른 특별한 의료적 관리와 보호가 필요하다고 인정하는 자

선천성 이상아

• 출생 후 28일 이내에 의료기관에서 질병코드가 Q로 시작하는 선천성이상아로 진단받은 환아로서 출생 후 6개월 이내 선천성이상을 치료하기 위하여 입원하여 수술한 의료비를 지원
  (※입원하여 치료만 받고 수술은 하지 않은 경우 지원불가, 2회 이상 입원하여 수술했을 경우 의료비 지원은 1회에 한함)

대상

• 기준 중위소득 180%이하의 미숙아 출산가정
• 둘째아 이상 출생아가 미숙아 및 선천성 이상아인 경우(소득수준 관계없이 지원)
• ※ 쌍둥이도 둘째아로 인정

소득판별 기준

• 건강보험료 납부금액을 기준으로 가족수별 건강보험료 이하자

【2020년 가구원수 가입유형별 소득판정 기준표】

• 기준중위소득 180%

*장기요양보험료가 포함되지 않은 금액임
*2020.1.1.부터 적용 : 건강보험료 본인부담금 적용 기준

가족수 산정 방법

• 가족수 산정 시점： 신청일 기준으로 가족 수를 산정하며 신생아를 가족 수에 포함
• 주민등록을 같이 하고 생계와 주거를 같이 하는 직계 존비속
  • 배우자 및 자녀는 주민등록을 달리하더라도 가구원에 포함
    ※ 부부가 별도의 주민등록지에 등재된 경우 별도의 주민등록지 가족수 모두 합산
  • 직계 존비속이 주민등록상 세대를 같이 하더라도 소득이 있는 경우(별도의 건강보험료 납부)는 가구원에서 제외

보험료 산정 방법

• 보험료는 의료비 신청시점을 기준 전월 건강보험료 본인부담금
  • 연말 정산 등으로 보험료 조정분이 고지될 경우는 정상월분으로 평가
    ※ 직장가입자의 경우 4월분에 연간 정산 보험료가 추가되어 고지되는 경우가 있음
• 보험료가 기준금액을 초과하였으나 직장가입자가 1개월 이상 휴직한 경우에는 ‘휴직증명서’를 징구하고 유급·무급휴직에 의한 변경된 소득기준(건강보험료)으로 적격여부 판정
  • 무급휴직은 휴직기간 동안 소득이 없는 것으로 처리하고, 1개월 미만인 경우 휴직 직전 건강보험료로 산정함
  • 유급휴직자의 경우 ‘휴직증명서’를 징구한 후 급여명세서상의 최근월분 급여액에 건강보험료 본인부담률을 곱하여 산정된 금액
    으로 지원 자격 여부 결정
    * 직장가입자 건강보험료 본인부담률：보수월액의 3.335%(’20년) ※ 보수월액：근로의 대가로 받은 봉급, 급료, 보수, 세비
    (歲費), 임금, 상여, 수당
• 보수월액에 포함되지 않는 경우：퇴직금, 현상금, 번역료 및 원고료, 소득세법에 따른 비과세 근로소득
  ※ 직장가입자의 휴직기간 건강보험료는 복직 후 최장 10개월 범위내에서 분할 납부하므로 복직후 건강보험료는 현재 보수월액의 본인부담률로 지원자격 여부를 판정할 것(휴직기간중 건강보험료를 분할 납부하는 경우 동 보험료는 미산정)
• 부부 보험료 합산
  • 부부가 별도의 건강보험증상 등재된 경우(맞벌이 등으로 양쪽 보험료 합산)
  • 부부가 별도의 건강보험증상 피부양자로 등재된 경우：양쪽 보험료 합산(직장가입자), 보험료 합산 및 등재 인원 모두 가족수
    합산 (지역가입자)
• 부부중 한명이 외국 국적인 경우 모두 건강보험 가입자일 것
• 건강보험 자격이 정지(외국유학 등)된 경우에는 자격을 회복하고 고지된 보험료의 납부금액을 기준으로 대상자 선정
• 체납시는 반드시 납부 후 영수증 제출(완납을 원칙으로 하되, 불가피한 경우 분할납부시에도 지원 가능)
• 직장가입자의 경우, 직장 납부분의 보험료 미납으로 인한 체납의 경우에 한하여 최근월의 고지된 보험료를 기준으로 선정기준 심사

보험료 산정 기준

• 부부 중 한명이 건강보험 가입자이고, 배우자는 그 피부양자로 등재된 경우：가입자의 보험료 적용
• 부부가 건강보험카드상 각각 가입자로 등재된 경우：부부 보험료 합산
• 부부가 건강보험카드상 1인은 가입자(A)로 등재되고, 1인은 배우자가 아닌 다른 가입자(B)의 피부양자로 등재되어 있는 경우：
  가입자(A)보험료와 피부양자로 등재되어 납부하고 있는 다른 가입자(B) 보험료 합산
• 부부가 건강보험카드상 다른 가입자의 피부양자로 함께 등재되어 있는 경우：부부가 함께 피부양자로 등재되어 납부 하고 있는
  가입자의 보험료 적용
• 부부가 건강보험카드상 서로 다른 타인의 피부양자로 각각 등재된 경우：각각의 부부가 피부양자로 등재되어 납부하고 있는 가입자의 보험료 합산
• 보험료는 직전 월 납부금액 기준
• 부부 중 한명이 기초생활수급대상자일 경우 기초생활수급자로 인정
• 건강보험 자격이 정지(외국유학 등)된 경우에는 자격을 회복하고 고지된 보험료의 납부금액을 기준으로 대상자 선정
• 부부 중 한명이 국가유공자로서 의료급여 대상자가 아니면서 건강보험가입의무자가 아닌 경우 최근월분 소득금액에 건강보험료
  본인부담률을 적용하여 보험료 합산
• 건강보험료 체납시 지원 불가. 다만, 직장가입자의 경우, 직장 납부분의 보험료 미납으로 인한 체납의 경우에 한하여 최근월의 고지된 보험료를 기준으로 선정기준 심사

지원범위

• 미숙아 : 출생직후(24시간 이내) 입원하여 수술 및 치료를 필요로 하는 신생아에 한함
  (※ 미숙아라고 할지라도 일반신생아실 입원시는 대상에서 제외 (신생아 중환자실 입원시만 지원 가능, 신생아중환자실 입원했을
  경우라도 신생아중환자실 입원수가가 아닌 일반병실수가를 적용한 경우 지원불가)
• 선천성이상아 : 출생 후 28일 이내 의료기관에서 질병코드가 Q로 시작하는 선천성 이상으로 진단받은 환아로서, 출생 후 6개월
  이내 선천성이상을 치료하기 위하여 입원하여 수술한 의료비
  (※입원하여 치료만 받고 수술은 하지 않은 경우 지원불가, 2회 이상 입원하여 수술했을 경우 의료비 지원은 1회에 한함)
  • 재입원, 외래 및 재활치료, 이송비, 제증명서 발급비용, 상급병실료, 보호자 식대, 선천성대사이상 텐덤메스 검사비용, 청각선별
    검사비, 치료와 직접적으로 관련없는 예방접종비 등은 지원범위에서 제외비
    (*이외에도 미숙아의 치료와 무관한 비용은 지원제외)
  • 요양기관에서 발급한 진료비 영수증(약제비 포함)에 기재된 의료비중 급여 중 일부본인부담의 본인부담금을 제외한 전액본인
    부담금 및 비급여

지원금액

• 의료비가 100만원 미만의 경우는 전액, 100만원을 초과하는 경우 본인부담금 중 100만원을 제외한 금액에 대하여는 90% 추가
  지원하고 1인당 출생 시 체중별 최고지급액을 초과할 수 없음
• 예)지원대상 금액이 130만원인 경우 지원금액 산정방법
  ☞100만원+{(130만원-100만원)x0.9}=127만원
• 선천성 이상아 의료비 지원 : 1인당 최고지급액이 500만원을 초과할 수 없음

출생시 체중 최고지원금액

신청방법

• 미숙아 퇴원일로부터 6개월 이내 신생아 주민등록 소재지의 부모가 관할 보건소에 신청

구비서류

• 미숙아 및 선천성 이상아 의료비 지원신청서(보건소 구비)
  (☞ 보건소 홈페이지에서 신청서 다운로드 가능(보건소 홈페이지 화면→민원안내→민원서식 다운로드)

• ①진료비 영수증 원본 (혹은 ‘원본대조필’ 사본) 1부. 진료비 세부내역서(진료비 상세내역서)
• ②입금계좌통장 사본 1부.
• ③출생증명서 사본 1부.
• ④ 질병명이 포함된 진단서 사본 또는 진단명이 명시되어 있는 입퇴원증명서 등 1부
• ⑤주민등록등본 1부.
• ⑥건강보험증 사본 1부.(단,맞벌이 부부의 경우 부부 모두의 카드 첨부)
• ⑦최근월분 건강보험료 본인부담금 납부 영수증 또는 납부 확인서 1부.
  (단,맞벌이 부부의 경우 부부 모두 첨부)
• ⑤⑥⑦ 세가지 서류의 경우는 『전자정부법』에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략 가능
  (행정정보동의서 보건소에 구비)

문의

• 신청 전 자세한 안내를 위한 전화상담(☎ 2241-6005~6)이 필요합니다.
  ※예산 조기 소진시 당해연도 지급이 어려울 수 있으며, 접수한 순서에 따라 순차적으로 지급함

의료비 본인부담금 지급보증제

→ 지원대상 부모 등이 의료비를 계산한 후 보건소에서 지원금액을 돌려받는 등의 불편 감소 위해 시행

• 2013년부터 본인부담금 지급보증제 확대 실시
  ※ 진료비영수증 대신 퇴원전 진료비계산서를 제출하고, 의료비지원신청서 상 ‘입금은행 및 계좌번호’란에 ‘병원으로 직접 지급
  요청’으로 기재
• 보건소는 해당 출생아가 의료비지원 대상자임을 의료기관에 통보하고 의료비 지원금 지급을 보증
• 의료기관은 공문으로 환자의 진료비 중 의료비지원금을 보건소에 청구하고, 나머지 금액은 보호자에게 청구
  ※ 청구 시 공문과 함께 퇴원전 진료비계산서, 입금통장사본을 별도 첨부
• 보건소는 보호자와 의료기관 제출 서류를 근거로 의료비지원금을 의료기관으로 직접 지급